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Informacion de Estudiante #1
Apellido
Primer Nombre
Inicial de Segundo Nombre
Fecha de Nacimiento
Edad
Direccion
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Codigo Postal
¿Cuál es el nivel de lectura de su hijo?
Por debajo del nivel de grado
A nivel de grado
Por encima del nivel de grado
Inseguro
Raza/etnia del niño (seleccione todas las que correspondan)
Indio Americano o nativo de Alaska
Hawaiano o Otras razas de isleños del Pacíco
Asiatico
Negro o Afro Americano
Hispano o Latino
Blanco
Otro
Por favor, indique los idiomas que habla su hijo habla en casa
En que Grado esta el estudiante
Nombre de la escuela del niño
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
California
Codigo Postal
En caso armativo, ¿cuántos años ha participado su hijo en CDF Freedom Schools?
¿Su hijo tiene seguro médico?
¿Su hijo alguna vez calificó para un Plan Educativo Individual (IEP) o un plan 504?
¿Cuáles son algunas de las estrategias que nuestro equipo puede utilizar para apoyar mejor el aprendizaje de su hijo durante todo el programa?
¿Tiene el/la estudiante alguna alergia o condición de salud que debamos tener en cuenta? Si es así, ¿qué?
¿Hay algo más que le gustaría compartir sobre el/la estudiante?
Informacion de Estudiante #2
Apellido
Primer Nombre
Inicial de Segundo Nombre
Fecha de Nacimiento
Edad
Direccion
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Codigo Postal
Raza/etnia del niño (seleccione todas las que correspondan)
Indio Americano o nativo de Alaska
Hawaiano o Otras razas de isleños del Pacíco
Asiatico
Negro o Afro Americano
Hispano o Latino
Blanco
Otro
Su hijo es un estudiante del idioma inglés? (El inglés no es su primer lenguage?
Por favor, indique los idiomas que habla su hijo habla en casa
En que Grado esta el estudiante
Nombre de la escuela del niño
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Codigo Postal
¿Ha asistido su hijo alguna vez a un programa de verano o después de la escuela de CDF Freedom Schools®?
En caso armativo, ¿cuántos años ha participado su hijo en CDF Freedom Schools?
¿Cuáles son algunas de las estrategias que nuestro equipo puede utilizar para apoyar mejor el aprendizaje de su hijo durante todo el programa?
¿Tiene el/la estudiante alguna alergia o condición de salud que debamos tener en cuenta? Si es así, ¿qué?
¿Hay algo más que le gustaría compartir sobre el/la estudiante?
Informacion de Estudiante #3
Apellido
Primer Nombre
Inicial de Segundo Nombre
Fecha de Nacimiento
Edad
Direccion
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Codigo Postal
Raza/etnia del niño (seleccione todas las que correspondan)
Indio Americano o nativo de Alaska
Hawaiano o Otras razas de isleños del Pacíco
Asiatico
Negro o Afro Americano
Hispano o Latino
Blanco
Otro
Por favor, indique los idiomas que habla su hijo habla en casa
En que Grado esta el estudiante
Nombre de la escuela del niño
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Codigo Postal
En caso armativo, ¿cuántos años ha participado su hijo en CDF Freedom Schools?
¿Cuáles son algunas de las estrategias que nuestro equipo puede utilizar para apoyar mejor el aprendizaje de su hijo durante todo el programa?
¿Tiene el/la estudiante alguna alergia o condición de salud que debamos tener en cuenta? Si es así, ¿qué?
¿Hay algo más que le gustaría compartir sobre el/la estudiante?
Informacion Familiar
Apellido del adulto que completa este formulario
Primer Nombre
Inicial de Segundo Nombre
Numero de telefono principal
Numero de celular
Numero de Trabajo:
Dirección de correo electrónico
Dirección de correo electrónico alternativa (si applica)
¿Cuántas personas viven en su hogar?
# de niños de edad 6-18
# de niños de 5 años y menos:
Información De Contacto En Caso De Emergencia
Apellido de la persona de contacto
Primer Nombre
Inicial de segundo nombre
Numero de telefono principal
Numero de celular
Numero de Trabajo
Direccion de Correo Electronico
Contacto preferido
Indique otros adultos que estén autorizados a recoger a los niños que usted inscribió en el programa.
Nombre
Relacion
Numero de celular
Nombre
Relacion
Numero de celular
En caso de una emergencia, doy permiso para que se comunique con cualquiera de las personas mencionadas anteriormente y mi(s) hijo(s) pueden ser entregados a cualquiera de ellas.
Fecha
Entiendo que la organización que inscribe a mi(s) hijo(s) en el programa CDF Freedom Schools® está asociada con
el Fondo de Defensa de los Niños para ofrecer este programa. Esta información personal se mantendrá privada y confidencial y sólo
se compartirá con CDF para recopilar información demográfica sobre los niños atendidos y para reportar esta información en forma agregada.
Fecha
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